Ensaios clínicos de pacientes únicos em homeopatia: aspectos técnicos, educacionais e éticos / Single-case studies in homeopathy: technical, educational and ethical aspects

ensaio clínico de pacientes únicos (ECPU/ensaio n-de-1) consiste na observação sistemática de condutas terapêuticas adotadas para otimizar o restabelecimento da saúde em um único paciente, com múltiplos cruzamentos ao longo do tratamento, podendo ter adicionalmente propósito de pesquisa clínica. Foi proposto há décadas e tem sido mais utilizado nas áreas de psicologia clínica, recebendo maior atenção em estudos médicos nos últimos anos. Embora seja considerado como o tipo de estudo com maior força para tomada de decisões terapêuticas, ainda são escassas as publicações sobre o seu emprego em medicina. Este artigo aborda as possibilidades dos ECPUs na avaliação dos resultados clínicos da homeopatia, explorando seus aspectos metodológicos, éticos e educacionais característicos em comparação aos ensaios clínicos randomizados tradicionais. Em pesquisa clínica, diferentemente dos ensaios convencionais, os ECPUs permitem a participação mais direta do paciente na escolha dos procedimentos e acompanhamento dos resultados, com possibilidade de alterações imediatas e sem que seja necessária sua exclusão do estudo, além de implicações de ordem econômica, política e ética. Podem ser utilizados no teste de medicamentos usados de modo off label, sem as restrições impostas à inclusão de pacientes vulneráveis nos estudos clínicos habituais, com excessiva artificialização no delineamento experimental. Poderiam ser ainda adotados nas diversas fases de teste clínico dos medicamentos, reduzindo a exposição de grande número de participantes aos riscos da pesquisa e baixa margem de extrapolação clínica dos resultados ao conjunto da população. Em homeopatia, podem ajudar a aprimorar o conhecimento dos medicamentos já em uso ou a melhor detectar os efeitos de novas substâncias testadas em ensaios patogenéticos homeopáticos. Em função do seu propósito principal de otimização do tratamento individual ­ e do alinhamento com os princípios éticos da autonomia e beneficência associados à prática da medicina centrada-no-paciente ou de precisão - podem ser desenvolvidos em conjunto com o paciente e familiares, sem a obrigatoriedade de aprovação prévia por Comissões de Ética Médica ou Comitês de Ética em Pesquisa.

The single-patient clinical trial (n-of-1 trial) is primarily designed to systematically observe outcomes from different therapeutic options to optimize the restoration of health in a single patient, with multiple crossovers throughout the treatment. They may additionally have a clinical research purpose. They have been proposed for decades and were mostly used in clinical psychology, receiving greater attention in medical studies in recent years. Although it is considered the type of study with the greatest strength for therapeutic decision-making, there are still few publications with its application in medicine. This article discusses the possibilities of single-patient clinical trials in assessing homeopathy outcomes, exploring their characteristic methodological, educational and ethical aspects compared to traditional randomized clinical trials. In clinical research, unlike conventional trials, single-patient clinical trials allow for more direct patient participation in choosing procedures and monitoring results, with the possibility of immediate changes without the need for their exclusion from the study, in addition to economic, political and ethical implications. They can be used in testing off-label drugs without the restrictions imposed on the inclusion of vulnerable patients in usual clinical studies, with excessive artificiality in the experimental design. They could also be adopted in the various clinical trial phases of drugs, reducing the exposure of many participants to the risks of research and low margin of clinical extrapolation of the results to the entire population. In homeopathy, they can help refine the knowledge of medications already in use or better detect the effects of new substances tested in homeopathic pathogenetic trials. Due to their purpose of optimizing individual treatment ­ and alignment with the principles of patient-centered or precision medicine ­ they can be developed jointly with the patient and her family without the mandatory prior approval by Medical Ethics Committees or Research Ethics Committees.

Tratamento de queimaduras de segundo grau profundo em abdômen, coxas e genitália: uso da pele de tilápia como um xenoenxerto / Treatment of deep second-degree burns on the abdomen, thighs, and genitalia: use of tilapia skin as a xenograft

A pele de tilápia possui microbiota não infecciosa e estrutura morfológica semelhante à pele humana. Estudos clínicos fase II, ainda não publicados, mostraram resultados promissores na sua utilização para tratamento de queimaduras. Nos protocolos destes estudos, pacientes com lesões em áreas de dobras de pele, como genitais e região inguinal, foram excluídos, pois achava-se que o biomaterial não aderiria apropriadamente, resultando em um grau de cicatrização inferior. Relato de caso de paciente do sexo feminino, 18 anos, sem comorbidades, com queimaduras de segundo grau profundo em abdômen, região inguinal, parte da genitália e metade superior de ambas as coxas, envolvendo 13,5% da área total da superfície corporal. A pele de tilápia foi aplicada nas lesões levando a uma reepitelização completa com 16 dias de tratamento. Não foram observados efeitos colaterais. A pele de tilápia traz, portanto, a promessa de um produto inovador, de fácil aplicação e alta disponibilidade, que pode se tornar a primeira pele animal nacionalmente estudada e registrada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, para uso no tratamento de queimaduras. Este relato de caso contribui para reduzir as limitações em relação às áreas anatômicas apropriadas para a aplicação da pele de tilápia, uma vez que, mesmo com a necessidade de reposição de pele, foram obtidos bons resultados com aplicação na genitália e região inguinal.

Tilapia skin has a non-infectious microbiota and a morphological structure similar to human skin. Phase II clinical studies, not yet published, have shown promising results in their use for the treatment of burns. In the protocols of these studies, patients with lesions in areas of skin folds, such as genitals and inguinal regions, were excluded, as it was thought that the biomaterial would not adhere properly, resulting in a lower degree of healing. Case report of a female patient, 18 years old, without comorbidities, with deep second-degree burns in the abdomen, inguinal region, part of the genitalia and upper half of both thighs, involving 13.5% of the total body surface area. Tilapia skin was applied to the lesions leading to a complete re-epithelialization with 16 days of treatment. No side effects were observed. Tilapia skin, therefore, brings the promise of an innovative product, easy to apply, and highly available, which can become the first animal skin nationally studied and registered by the Agência Nacional de Vigilância Sanitária, for use in the treatment of burns. This case report contributes to reduce the limitations concerning the anatomical areas appropriate for the application of tilapia skin, since, even with the need for skin replacement, good results were obtained with application to the genitalia and inguinal region.

Condutas na ritidoplastia e apontamentos histológicos na pele da face do paciente pós-bariátrica / Rhytidoplasty practices and histological notes for the facial skin of post-bariatric patients

Introdução: O número de pacientes classificados com sobrepeso ou obesos e, com isso, dos pacientes pós-bariátricas vem aumentando, gerando uma demanda por ritidoplastias neste perfil de público. O objetivo é expor a rotina e táticas cirúrgicas em um hospital de ensino, o perfil destes pacientes, além de um comparativo superficial histológico da pele, tecido celular subcutâneo e SMAS, entre os pacientes pós e não pós-bariátrica. Métodos: Foi realizado revisão de dados do centro cirúrgico e de prontuário entre os anos de 2012 e 2016 em um hospital público na cidade de Goiânia-GO, com levantamento de 32 casos. Resultados: A tática de ritidoplastia utilizada nos pacientes pós-bariátrica não apresenta grandes diferenças entre a utilizada nos pacientes não pós-bariátrica. A análise histopatológica das amostras colhidas evidenciou diferenças marcantes entre os pacientes pós e não pós-bariátrica. Conclusão: Percebeu-se que a técnica operatória na ritidoplastia do paciente pós-bariátrica sustentou detalhes específicos, com resultado cirúrgico pós-operatório satisfatório, uma pele de pior qualidade histológica, com complicações perioperatórias dentro do esperado e com necessidade de maiores estudos para avaliar durabilidade do procedimento.

Introduction: The number of patients classified as overweight or obese has resulted in an increased number of post-bariatric patients, generating a demand for rhytidoplasty in this public profile. The objective is to expose the routine and surgical tactics in a teaching hospital, patient profiles, subcutaneous cellular tissue, and the superficial musculoaponeurotic system are compared between post-bariatric and non-post-bariatric patients, as well as histological superficial comparison of the skin. Methods: A review of the data of 32 cases treated in 2012­2016 was conducted in a public hospital in Goiânia-GO. Results: The tactics of rhytidoplasty used in post-bariatric patients do not differ significantly from those used in nonpost- bariatric patients. A histopathological analysis of the collected samples showed marked differences between post-bariatric and non-post-bariatric patients. Conclusion: The surgical technique of rhytidoplasty of post-bariatric patients sustained specific details with satisfactory postoperative surgical results, skin with worse histological quality, perioperative complications within the expected range, and the need for further studies to assess the procedure's durability

Cáncer de próstata de bajo riesgo e intermedio: opciones de tratamiento / Low and intermediate risk prostate cancer: Treatment options

Los pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo e intermedio constituyen el grupo más frecuentemente diagnosticado en la actualidad. En aquellos con una esperanza de vida inferior a 10 años es muy probable que cualquier tratamiento sea innecesario por lo que la observación debe ser la aproximación más apropiada. En los pacientes en los que esté indicada alguna forma de terapia activa es necesario llevar a cabo un balance entre los riesgos de morir o desarrollar metástasis por la enfermedad y los efectos adversos de los tratamientos radicales comúnmente aceptados, como la prostatectomía radical y la radioterapia externa o intersticial. La significativa incidencia de morbilidad asociada, fundamentalmente disfunción eréctil e incontinencia urinaria, de alto impacto en la calidad de vida, exige esta aproximación en el ámbito de decisiones compartidas con los pacientes. El riesgo de sobretratamiento en este grupo de pacientes ha dado lugar a la introducción de abordajes más conservadores como el seguimiento activo y la terapia focal. El primero, trata de demorar los tratamientos radicales en tanto no existan criterios de agresividad suficiente por parte del tumor o el paciente los solicite. El segundo, que está llamado a ocupar un lugar entre el seguimiento activo y los tratamientos radicales, consiste en llevar a cabo una ablación parcial de la próstata para evitar los efectos adversos de los tratamientos radicales, tratando de lograr un control oncológico lo más similar posible al obtenido con estos

Patients with low and intermediate risk prostate cancer are the most frequently diagnosed group currently. In those with a life expectancy inferior to 10 years it is highly likely that treatment is not necessary so that observation must be the most appropriate approach. In patients in whom active therapy, in any of its forms, is indicated, it is necessary to balance between risk of dying or developing metastases from the disease and adverse effects of commonly accepted radical treatments, such as radical prostatectomy and external beam or interstitial radiotherapy. The significant incidence of associated morbidity, mainly erectile dysfunction and urinary incontinence, with high impact on quality of life, demands this approach in the field of decisions shared with patients. The risk of overtreatment in this group of patients has generated the introduction of more conservative approaches such as active surveillance and focal therapy. The first one tries to differ radical treatments as far as there are not enough aggressiveness criteria on the tumor or the patient requests them. The second, called to have a place between active surveillance and radical treatments, involves the performance of a partial ablation of the prostate to avoid the adverse effects of radical treatments, trying to achieve the closest oncological control to the radical options. We perform a review of the therapeutic options and their results in this type of patients

Changing the prostate cancer management pathway: why focal therapy is a step forward / Cambiando la vía de manejo del cáncer de próstata: ¿por qué la Terapia Focal es un paso adelante?

Prostate Cancer (PCa) remains an exception among solid cancers since organ-sparing procedures are not considered as a standard option. Despite most men harbour low to intermediate risk disease at diagnosis, the vast majority are advised towards radical treatment. We performed a literature review to highlight and discuss why focal therapy (FT) would represent a feasible and attractive option in appropriately selected men. The rationale supporting his strategy relies in epidemiological, pathological, molecular and clinical findings. These include the shift towards the diagnosis of less aggressive and unifocal PCas, the presence of an identifiable index lesion which drives the natural history of the disease together with the absence of significant disease elsewhere in the gland in many patients. New diagnostic tools, especially multiparametric MRI, allow the detection of the index lesion with good accuracy and high reliability. FT might provide acceptable disease control and at the same time substantially reduce treatment related side-effects in those men who are eligible for such strategy. To allow its adoption as a standard of care, future studies need to address current limitations such as the lack of direct comparative research against standard treatment, as well as long-term disease-control outcomes

El cáncer de próstata sigue siendo una excepción entre los tumores de órganos sólidos puesto que los procedimientos conservadores de órgano no se consideran una opción estándar. Aunque la mayoría de hombres presentan enfermedad de bajo riesgo o riesgo intermedio al diagnostico, la mayoría reciben el consejo de seguir tratamiento radical. Realizamos una revisión de la literatura para señalar y discutir por qué la terapia focal (TF) debería representar una opción factible y atractiva en pacientes seleccionados apropiadamente. La justificación para apoyar esta estrategia se basa en hallazgos epidemiológicos, patológicos, moleculares y clínicos. Éstos incluyen el cambio hacia el diagnóstico de cánceres de próstata menos agresivos y unifocales, la presencia de una lesión «índice» identificable que conduce la historia natural de la enfermedad, junto con la ausencia de enfermedad significativa en cualquier otra localización en la glándula en muchos pacientes. Nuevas herramientas diagnósticas, especialmente la RMN multiparamétrica, permiten la detección de la lesión «índice» con buena precisión y alta fiabilidad. La TF podría ofrecer un control de la enfermedad aceptable y al mismo tiempo reducir sustancialmente los efectos secundarios asociados con el tratamiento en los hombres que sean candidatos a tal estrategia. Para permitir su adopción cómo un tratamiento estándar son necesarios futuros estudios para solucionar las limitaciones actuales, tales cómo falta de estudios comparando directamente con el tratamiento estándar, así cómo resultados a largo plazo de control de la enfermedad

Modalidades de imágen en Terapia Focal: Ecografía Multiparamétrica / Imaging diagnosis in Focal Therapy for prostate cancer: Multiparametric Magnetic Resonance Imaging

El uso de la imagen por Resonancia magnética multiparamétrica (RMmp) de próstata ha aumentado de forma significativa en los últimos años, y ha emergido como una prueba crucial en el diagnóstico, estadiaje y tratamiento del cáncer de próstata (CaP). El empleo de las distintas secuencias disponibles (T2W, T1W, difusión, perfusión y espectroscopia), así como de los diferentes parámetros que asocian, permiten no sólo determinar el grupo de pacientes subsidiarios de terapias ablativas focales, sino realizar una correcta determinación de las áreas a tratar, así como monitorizar el desarrollo de la terapia, y evaluar tanto los resultados oncológicos como los posibles fallos terapeúticos. A pesar de los excelentes resultados mostrados en los distintos estudios, es preciso alcanzar un consenso sobre su utilización en los distintos aspectos asociados al tratamiento focal, dado que es una técnica que requiere no sólo amplia experiencia en su manejo sino que precisa de una estandarización, que en el momento actual la convierten en una técnica compleja y no exenta de dificultad en su interpretación

The use of prostatic multiparametric MRI (mpMRI) has increased significantly over the last years, and has emerged as a crucial test for diagnosis, staging and treatment of prostate cancer (PCa). The use of the various available sequences (T2W, T1W, diffusion, perfusion and spectroscopy), as well as the different parameters they associate, not only enables to determine the group of patients subsidiary of focal ablative therapy, but also to perform a proper determination of the áreas to treat, as well as to monitor the development of therapy and to evaluate both oncological results and possible therapeutic failures. Despite the excellent results showed in the different studies, it is necessary to reach a consensus about its use on the different features associated with focal therapy, since it is a technique that requires not only large experience in its operation but also standardization. All this make it a complex technique and not free of difficulties in its interpretation

High intensity focused ultrasound for focal therapy of prostate cáncer / Ultrasonidos de alta frecuencia (HIFU) para el tratamiento focal del cáncer de próstata

High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) is a heat based energy source used for tissue ablation. HIFU has several clinical applications and prostate cancer ablation is one of the uses that have been explored for more than a decade. Focal therapy is an alternative treatment option for selected patients with low/intermediate PCa, that is based on complete ablation of tumor within the prostate with preservation of normal parenchyma and better preservation of Genitourinary functions. In spite of PCa being predominantly a multi-centric disease, it is postulated that a specific dominant (large volume) 'index lesion' dictates the biological behavior of the cancer and subsequent lethality of the disease. The use of HIFU for focal ablation of PCa, have demonstrated satisfactory cancer control with fewer morbidity and better preservation of continence and erection. The aim of this article is to present the Arch. Esp. Urol. 2016; 69 (6): 311-316 311 readers with a brief review of the principles, devices available for clinical uses, published clinical experience and future directions and research opportunities in focal HIFU ablation of prostate cáncer

El HIFU (High intensity focused ultrasound) es una fuente de energía basada en calor utilizada para la ablación de tejido. El HIFU tiene varias aplicaciones clínicas y la ablación del cáncer de próstata es una de las que se ha explorado desde hace más de una década. La terapia focal es una opción de tratamiento alternativa para pacientes seleccionados con cáncer de próstata de riesgo bajo/intermedio. Se basa en la ablación completa del tumor dentro de la próstata con preservación del parénquima normal y mejor conservación de las funciones genitourinarias. A pesar de ser el cáncer de próstata una enfermedad predominantemente multicéntrica, se postula que una "lesión índice" dominante específica (gran volumen) dicta el comportamiento biológico del cáncer y la subsecuente letalidad de la enfermedad. El uso de HIFU para ablación local de cáncer de próstata ha demostrado un control del cáncer satisfactorio con menor morbilidad y mejor conservación de la continencia y la erección. El objetivo de este artículo es presentar a los lectores una breve revisión de los principios, los instrumentos disponibles para uso clínico, la experiencia clínica publicada y la dirección futura y oportunidades de investigación en la ablación focal del cáncer de próstata con HIFU

Ablación Focal con Láser y Terapia Vascular Fotodinámica con TOOKAD® soluble, en el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo / Focal Laser Ablation and Photodynamic Vascular Therapy with soluble TOOKAD® in the treatment of low risk prostate cancer

El incremento en el diagnóstico de Cáncer de Próstata (CaP) de bajo riesgo se traducen una nueva entidad clínica, para la cual, la vigilancia activa puede no ser siempre suficiente y para la que las terapias convencionales suponen un claro sobre-tratamiento. Ante la necesidad de dar una respuesta terapéutica a estos pacientes, y facilitado por los avances tecnológicos en el campo de la imagen y nuevas fuentes de energía, el interés se centra ahora en el desarrollo clínico de las terapias focales, como una alternativa de mínima comorbilidad y oncológicamente segura. Como parte de la revisión llevada a cabo por este monográfico, este artículo se centrará en aspectos referentes al desarrollo pre-clínico y clínico de la terapia ablativa con láser y de la novedosa terapia vascular fotodinámica con TOOKAD® Soluble. Con esta finalidad, se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica, actualizada en Febrero de 2016, de las mayores bases reprográficas, incluyendo publicaciones originales y revisiones referentes al objeto de esta revisión, sin restricciones por año de publicación. Este artículo revisa el desarrollo pre- y clínico de estas novedosas técnicas ablativas en el campo de la terapia focal del CaP de bajo riesgo

The increase of the diagnosis of low risk prostate cancer translates into a new clinical entity, for which active surveillance may not be always enough and conventional therapies are clearly overtreatment. Faced with the necessity of giving a therapeutic answer to these patients, and facilitated by the technological advances in the imaging field and new energy sources, the interest is centered in the clinical development of focal therapies as an alternative with minimal morbidity and oncologically safe. As a part of the review carried out in this monographic issue, this article focus on the features relative to the preclinical and clinical development of laser ablative therapy and the innovative photodynamic vascular therapy with soluble TOOKAD®. With this aim we performed an exhaustive bibliographic search, updated to February 2016, in the greater databases, including original articles and reviews in reference to the object of this review, without restrictions for year of publication. This article reviews the preclinical and clinical development of these innovative ablative techniques in the field of focal therapy for low risk prostate cáncer

Irreversible electoporation, a new modality in focal therapy for prostate cáncer / Electroporación irreversible: una nueva modalidad en Terapia Focal del cáncer de próstata

The extensive use of prostate-specific antigen (PSA) testing and improved imaging technologies have resulted in an increased diagnosis of prostate cancer. Early diagnosis is often accompanied by an increased number of localized (i.e. unifocal or unilateral), small-volume and low-grade prostate cancers. Focal therapy is an emerging treatment option in prostate cancer, targeting individual cancer areas while sparing important functional and anatomical urological structures. Irreversible electroporation is an innovative treatment modality in focal therapy based on Arch. Esp. Urol. 2016; 69 (6): 337-344 337 the process of cell membrane electroporation limiting damage to adjacent tissue and vital structures. The first phase I-II trials in humans have shown the safety of IRE for focal ablative therapy of prostate cancer and showed encouraging results considering functional preservation. Histological analysis after IRE showed fibrosis without glandular ducts and necrotic tissue with sharp demarcation between unaffected prostatic glandular tissue and the ablation zone. Short-term oncological results are promising; however more data on long-term oncological outcomes are necessary. New studies with IRE and other focal treatment modalities are initiated to explore opportunities for focal therapy in prostate cancer and to optimize current treatment protocols

El uso extensivo de la prueba del antígeno prostático específico (PSA) y la mejoría de las técnicas de imagen han dado como resultado un aumento del diagnóstico del cáncer de próstata. El diagnóstico precoz se acompaña con frecuencia de un número aumentado de tumores localizados (unifocales o unilaterales), de pequeño volumen y bajo grado. La terapia focal es una opción de tratamiento emergente en cáncer de próstata, dirigida a tratar áreas de cáncer individuales conservando importantes estructuras funcionales y anatómicas. La electroporación irreversible es una modalidad de tratamiento innovadora en terapia focal basada en el proceso de electroporación de membrana celular que limita el daño a los tejidos y estructuras vitales adyacentes. Los primeros ensayos clínicos de fase I-II en humanos han demostrado la seguridad de la electroporación irreversible para terapia ablativa focal del cáncer de próstata y mostraron resultados alentadores considerando la preservación funcional. Los análisis histológicos después de la electroporación mostraron fibrosis sin ductos glandulares y tejido necrótico con clara demarcación entre el tejido glandular prostático no afecto y la zona de ablación. Los resultados oncológicos a corto plazo son prometedores; sin embargo son necesarios más datos y resultados oncológicos a largo plazo. Se están iniciando nuevos estudios con electroporación irreversible y otras modalidades de tratamiento focal para explorar las oportunidades de terapia focal en cáncer de próstata y para optimizar los protocolos de tratamiento actuales

Cementoblastoma: oito novos casos, revisão da literatura e considerações sobre melhor manejo clínico / Cementoblastoma: report of eight cases, literature review and considerations of best approach

Cementoblastoma é um tumor odontogênico benigno incomum de origem mesenquimalque usualmente afeta ossos gnáticos de indivíduos jovens, produzindo dor ou desconforto. Pode ser erroneamente diagnosticado como outras lesões, devido sua variada apresentação clínica era diográfica. Frequentemente o tratamento sugerido é a ressecção tumoral em conjunto como dente associado. Entretanto, abordagem mais conservadora pode ser uma opção em alguns casos assintomáticos e estáveis, como observado neste estudo. Apresentamos oito novos casos e uma breve revisão da literatura a fim de melhor caracterizar o comportamento biológico desta relativamente rara lesão.

Cementoblastoma is an uncommon benign odontogenic tumour of mesenchymal originthat affects the jaws of generally young persons, producing pain or discomfort. It may be mistakenfor several other lesions, due to its varied clinical and radiographic features. The suggestedtreatment is often tumour resection in conjunction with the associated tooth. However, a moreconservative approach could be an option in asymptomatic and stable lesions as seen in thepresent study. Eight new cases and a brief review of the literature are presented here to bettercharacterize the biological behavior of this relatively rare lesion.

Importancia de los posicionamientos terapéuticos / No disponible

No disponible

Fiabilidad en la evaluación radiológica de la calcificación aórtica abdominal mediante la escala de 24 puntos / Reliability of radiologic evaluation of abdominal aortic calcification using the 24-point scale

Objetivo. La calcificación de la aorta abdominal se asocia a un incremento en el riesgo de morbilidad cardiovascular, y disponer de un método de cuantificación de la misma es clínicamente trascendente. La escala de 24 puntos (AAC-24) es el método estándar para su evaluación en la radiología simple lateral de columna lumbar. El objetivo del estudio ha sido conocer el nivel de acuerdo intra e interobservador que aporta esta escala, teniendo en cuenta la heterogeneidad de la distribución de las calcificaciones en el diseño del análisis estadístico. Material y métodos. Se analizó la concordancia intraobservador (sobre radiografías de 81 pacientes, con una separación de 4 años) y la concordancia interobservador (sobre radiografías de 100 pacientes, con tres evaluadores), utilizando simultáneamente la correlación intraclase y el método gráfico de Bland-Altman. Resultados. El coeficiente de correlación intraclase fue de 0,93 (intervalo de confianza al 95% [IC95%]: 0,6-0,9) y 0,91 (IC95%: 0,8-0,9), intra e interobservador, respectivamente, con un incremento del coeficiente en el tercil de mayor discrepancia. La diferencia de medias osciló entre 0,3 y-1,2 puntos. La amplitud entre los límites de acuerdo, entre 4,7 y 9,4 puntos. Se observó un aumento significativo de las diferencias en relación con el aumento progresivo de la calcificación. Conclusiones. La valoración de la calcificación de la aorta abdominal en radiología simple lateral de columna lumbar mediante la escala AAC-24 es un método fiable y reproducible, observándose un mayor grado de concordancia intra e interobservador en las fases iniciales de la calcificación (AU)

Objective. Calcification of the abdominal aorta is associated with increased cardiovascular morbidity, so a reliable method to quantify it is clinically transcendent. The 24-point scale (AAC-24) is the standard method for assessing abdominal aortic calcification on lateral plain films of the lumbar spine. The aim of this study was to determine the intraobserver and interobserver agreements for the AAC-24, taking into account the heterogeneity of the distribution of the calcifications in the design of the statistical analysis. Material and methods. We analyzed the intraobserver agreement (in plain films from 81 patients, with a four-year separation between observations) and the interobserver agreement (in plain films from 100 patients, with three observers), using both intraclass correlation and Bland-Altman plots. Results. The intraobserver intraclass correlation coefficient was 0.93 (95% confidence interval [CI95%]: 0.6-0.9), and the interobserver intraclass correlation coefficient was 0.91 (CI95%: 0.8-0.9) with an increase in the coefficient in the tercile with the greatest discrepancy. The difference in means ranged from 0.3 to 1.2 points, and the distance between the limits of agreement ranged from 4.7 to 9.4 points. These differences increased significantly as the calcification progressed. Conclusions. Using the AAC-24 on lateral plain films of the lumbar spine is a reliable and reproducible method of assessing calcification of the abdominal aorta; both intraobserver and interobserver agreement are higher during the initial phases of calcification (AU)

68Ga-DOTANOC PET/CT detection of multiple extracranial localizations in a patient with anaplastic meningioma / Uso de 68Ga-DOTANOC PET/TC en la detección de localizaciones extracraneales múltiples en un paciente con meningioma anaplásico

We report herein a case of a 65-year-old male with intracranial recurrence of atypical meningioma initially treated with a combination of surgical resection and gamma knife radiotherapy. Afterwards, he underwent a 68Ga-DOTANOC PET/CT scan in order to evaluate the feasibility of peptide receptor radionuclide therapy (PRRT). The scan identified multiple pulmonary, pleural and lymph node localizations. Histological diagnosis was consistent with intracranial atypical meningioma with diffuse metastatic spread. In our case, we have shown that meningioma with extracranial locations may present high uptake of somatostatin receptor analogues. Among other radionuclides, we believe that 68Ga-DOTANOC PET/CT may be particularly useful for staging, detection of recurrence, evaluation of disease extension and alternative therapeutic approaches (AU)

Presentamos el caso de un varón de 65 años de edad, con recurrencia intracraneal de meningioma atípico tratada inicialmente con una combinación de resección quirúrgica y radioterapia bisturí de rayos gamma. Después se sometió a una exploración 68Ga-DOTANOC PET/TC con el fin de evaluar la viabilidad de la terapia metabólica con el receptor del péptido (PRRT). Se identificaron múltiples localizaciones en pulmón, pleura y ganglios linfáticos. El diagnóstico histológico fue compatible con meningioma atípico intracraneal y diseminación metastásica difusa. Se ha demostrado con nuestro caso que meningioma con localizaciones extracraneales puede presentar alta captación de análogos de los receptores de somatostatina. Entre otros radiotrazadores creemos que 68Ga-DOTANOC PET/TC puede ser particularmente útil en la estadificación, detección de la recurrencia, la evaluación de la extensión de la enfermedad y los enfoques terapéuticos alternativos (AU)

Tratamento de mamas tuberosas com incisões combinadas / Treatment of tuberous breast with combined incisions

INTRODUÇÃO: A deformidade tuberosa da mama é uma rara entidade, descrita por Rees e Aston em 1976. O desenvolvimento mamário encontra-se alterado, com herniação do parênquima pelo complexo areolopapilar, alargamento dessa estrutura e hipoplasia do tecido mamário, principalmente nos quadrantes inferiores. A mama, portanto, adquire um aspecto tubular ao invés do aspecto cônico natural. MÉTODO: No total, 4 pacientes foram submetidas a tratamento cirúrgico em um único tempo, com incisões combinadas: inframamária e periareolar. Detalhes técnicos devem ser individualizados para cada caso, conforme a gravidade e a classificação do tipo de mama tuberosa. RESULTADOS: O procedimento cirúrgico utilizado aborda todos os aspectos da deformidade da mama tuberosa em operação de um estágio. Cirurgia de revisão de cicatriz periareolar não foi necessária em nenhum caso. Em todos os casos, obteve-se resultado estético final aceitável e com satisfação da paciente e do cirurgião. O procedimento adotado não interfere em lactações futuras. CONCLUSÕES: A mama tuberosa representa um verdadeiro desafio terapêutico. A técnica utilizada é muito atraente e mostra resultados confiáveis e reprodutíveis.

BACKGROUND: Tuberous breast deformity is a rare entity, first described by Rees and Aston in 1976. In this condition, breast development is altered, with herniation of the parenchyma through the nipple-areolar complex, enlargement of this structure, and hypoplasia of the breast tissue, especially in the lower quadrants. The breast thus acquires a tubular shape rather than the natural conical look. METHODS: Four patients underwent a single surgical treatment, with combined inframammary and periareolar incisions. Technical details must be individualized for each case depending on the severity and classification type of the tuberous breasts. RESULTS: The surgical procedure used covers all aspects of tuberous breast deformity in a single-stage operation. Revision of periareolar surgery scar was not necessary in any case. In all cases, the final aesthetic result was satisfactory for the patient and the surgeon. The procedure adopted does not interfere with future lactation. CONCLUSIONS: Tuberous breast represents a real therapeutic challenge. The technique reported herein is very attractive and provides reliable and reproducible results.

La atención al paciente crónico en situación de complejidad: el reto de construir un escenario de atención integrada / Care of the chronic patient in a complex situation: the challenge of building an integrated care scenario

El envejecimiento de la población y el aumento de personas con enfermedades crónicas constituye un escenario que plantea importantes retos en la manera como organizar y prestar los servicios para este grupo de población. Existen ya experiencias y evidencia que nos ayudan a repensar qué aspectos claves deberían ser tenidos en cuenta para diseñar un modelo sanitario sensible y orientado a este nuevo paradigma. El enfoque clínico asistencial por sí mismo es importante pero a su vez limitado; se requiere de un abordaje multidimensional donde se incorporen elementos diferentes como verdaderas palancas de cambio: qué aportación pueden realizar los sistemas de información, qué objetivos deben asignarse de manera transversal a diferentes organizaciones y profesionales, qué competencias clínicas y relacionales deberían contemplarse en los planes de formación y desarrollo de competencias o cómo se debe financiar la provisión. Además, sólo interactuando con varios de estos elementos se podrá llevar a cabo un cambio significativo en la atención a los pacientes crónicos, especialmente a aquellos que están en situación de mayor complejidad y vulnerabilidad(AU)

The ageing of the population and the increase in people with chronic illnesses is a scenario that creates important challenges on how to organise and provide services for this population group. There is already experience and evidence that would help us to re-think about what are the key aspects that should be taken into account to design a simple health model directed towards this new paradigm. The clinical care approach in itself is important, but at the same time, limited. A multidimensional approach is required where different elements, such as real platforms for change, are incorporated; the contribution that can be made by information systems, the objectives that should be assigned cross-sectionally to different organisations and professionals, the clinical and relational skills that should be contemplated in training and skill development plans or how the provision should be financed. Also, only interacting with some of these elements could give rise to a significant change in the care of chronic patients, particularly those in a highly complex and vulnerable situation(AU)

Proposição de método simples e barato para o estudo dinâmico da sudorese na pele restaurada pós-queimaduras de segundo grau / Proposal of simple and inexpensive method for the dynamic study of sweating in skin restored after second-degree burns

Introdução: Um sistema integrado para estimular a sudorese e avaliá-la dinâmica e continuadamente com o uso de gravação digital é descrito nesse artigo. Método: Consiste de um pequeno aparelho portátil para estimular a sudorese, funcionando a bateria de 9 volts. As gotas de suor produzidas são monitoradas e podem ser sequencialmente fotografadas ou continuadamente gravadas em vídeo digital por câmera posicionada a certa distância da pele. As imagens são então analisadas por um programa de computador capaz de contar as gotas em momentos específicos, podendo-se acompanhar o desenvolvimento delas até sua confluência. Conclusão: O pequeno tamanho e peso do equipamento fazem-no facilmente transportável. É possível, assim, a gravação continuada e análise dinâmica da sudorese, utilizando um método nacional, simples, barato e pouco trabalhoso.

Introduction: An integrated system to stimulate sweating and evaluate it through dynamic and continuous digital recording is described in this article. Methods: It consists of a small portable device to stimulate sweating, running a 9-volt battery. The drops of sweat produced are monitored and can be photographed sequentially or continuously recorded on digital video by camera positioned at some distance from the skin. The images are then analyzed by software able of countingthe drops at specific time, being able to monitor their development to its confluence. Conclusion: The small size and weight make it easily transportable. It is thus possible to record continuous and dynamic analysis of sweating, using a national method, simple, cheap and not very laborious.

Condutas no paciente com trauma cranioencefálico: [revisão] / Managements in patients with traumatic brain injury: [review]

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Definir e atualizar protocolos de atendimento a vítimas de trauma cranioencefálico (TCE) na emergência médica, visando o diagnóstico e tratamento precoce.Há aumento do interesse em se definir protocolos e condutas de atendimento para vítimas de TCE, visando não somente ocontrole e estabilização da pressão intracraniana (PIC) e da pressão de perfusão cerebral (PPC), mas também de todos os outros parâmetros de suporte hemodinâmico adequado ao paciente com TCE, visando a redução de complicações pós-trauma e na taxa demortalidade. CONTEÚDO: O TCE tem grande impacto na saúde da população em geral, tendo notória importância tanto na morbidade quanto na mortalidade no trauma, representando aproximadamente 15% a 20% das mortes em pessoas com idade entre 5 e 35 anos e é responsável por 1% de todas as mortes em adultos. Nos Estados Unidos são admitidos por ano, mais de 250 mil pacientes com traumatismo craniano, e a cada ano ocorre óbito de aproximadamente 60 mil pacientes decorrente deste tipo de trauma. Aproximadamente 60% dos pacientes que sobrevivem a traumas cranianos têm sequelas significativas como déficit motor e cognitivo, trazendo grande impacto socioeconômico e emocional aos pacientes e seus familiares. As opções terapêuticas disponíveis na maioria das vezes como a hipotermia, manutenção da glicemia, hiperventilação, quando empregadas de forma correta melhoram o prognóstico dos pacientes com TCE. Considerando os altos gastos em saúde e para a sociedade com sua alta mortalidade, é preciso cada vez mais investigar novas formas de tratamento e elaborar protocolos e revisões sobre TCE, visando condutas diretas e concisas no trauma cranioencefálico. CONCLUSÃO: O TCE é uma situação comum no cotidiano médico, sendo responsável por altas taxas de mortalidade e morbidade em todo o mundo...

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Define and update treatment protocols for victims of traumatic brain injury (TBI) in medical emergencies, for the diagnosis and early treatment. There is an increased interest in defining protocols and practicesof care for victims of head trauma, aiming not only the controland stabilization of the intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP), but also all other parameters appropriate hemodynamic support for patients with TBI, aimed at reducing complications after trauma and the mortality rate. CONTENTS: Traumatic brain injury (TBI) has great impact on population health in general, with notable importance in morbidity and in mortality in trauma, representing approximately 15% to 20% of deaths in people aged between 5 and 35 years and is responsible for 1% of all deaths in adults. In the United States are admitted per year, more than 250.000 patients withhead injury, and death occurs every year approximately 60.000 patients induced by this trauma. Approximately 60% of patients who survive head injuries have significant sequelae such as motorand cognitive deficits, bringing great socioeconomic and emotional impact on patients and their families. The therapeutic options available in most cases as hypothermia, maintaining glucose levels, hyperventilation, when used correctly improve the prognosis of patients with TBI. Considering the numerous health expenditures and to society with its high mortality, we must increasingly explore new ways of treatment and develop protocolsand reviews about TBI, direct and concise in order to conductthe head injury, minimizing the time spent on patient care. CONCLUSION: TBI is a common situation in daily practice, isresponsible for high rates of morbidity and mortality worldwide...

The utilities of the therapeutic intervention scoring system (TISS-28)

BACKGROUND AND AIMS: The study evaluates the utility of therapeutic intervention scoring system (TISS-28) in quantifying the resource utilization, costs and predicting outcome of critically ill patients. MATERIALS AND METHODS: TISS-28 was prospectively applied to patients consecutively admitted to the intensive care units (ICU) of three public teaching hospitals and two private hospitals in Trinidad on a daily basis for a period of eight weeks. Demographic data, diagnoses on admission, nurse-patient ratio, ICU length of stay and hospital outcomes were recorded. Simplified acute physiology score (SAPS)-II was applied for all adult patients. Costs were calculated from data collected from the public hospitals in relation to TISS-28 score. RESULTS : TISS-28 scores of five hundred and ninety-five patient-days were analyzed. The median daily TISS-28 per patient was 27 [24.5, 30.6 quartiles (IQR)]; the median day-1 TISS-28 score was 29 (25, 33 IQR) and the median last day TISS-28 score was 25 (21, 30 IQR). The overall average TISS per nurse was 26.2 per day. The mean cost per patient per day was 414 US dollars. The discriminatory function of day-1 TISS-28 as a prognostic scoring system was less compared to SAPS II as shown by the area under the receiver operating characteristic curve (0.65 compared to 0.71). CONCLUSIONS: TISS-28 is useful for evaluating the resource utilization and costs and may not be useful as a prognostic scoring system.

La interconsulta psiquiátrica en oncología / Psychiatrtic consultation-liaison in oncology

Los pacientes con procesos oncológicos, presentan trastornos de adaptación a lo largo del curso de su enfermedad en el 68% de los casos, el 25-40% padecen trastornos depresivos y la presencia de cuadros confusionales afecta al 15% de los sujetos. Sin embargo sólo el 5% reciben una atención psiquiátrica, que en el 70% de los casos es de tipo psicofarmacológico y las intervenciones psicoterapéuticas suelen ser muy poco específicas. Es necesario mejorar la detección de la comorbilidad psiquiátrica y la formación en abordajes psicoterapéuticos basados en la evidencia junto al desarrollo de programas de psicooncologia en el marco de la Interconsulta Psiquiátrica en el Hospital General

In 68% of fue cases, the cancer disease patients present adjustment disorders along the course of their disease, 25-40% of them present depressive disorders and 15% of the subjects are affected by the presence of confusional syndromes. Nevertheless only 5% receive psychiatric attention, which in 70% of the cases is of psychopharmacological type and the psychoterapeutical interventions use to be very slightly specific. It is necessary to improve the detection of the psychiatric comorbidity, the training in psychotherapy based on the evidence and the development of Psycho-Oncology programs in the frame of the Psychiatric Consultation- Liaison in the General Hospital